Приложение №1
к приказу по ГБУЗ «Среднеахтубинская ЦРБ»
от 08 апреля 2022 г. № 144
«Утверждаю»
Главный врач ГБУЗ «Среднеахтубинская ЦРБ»
____________________Л.А.Наумова
ДОГОВОР №_______ от «_____»__________г.
о предоставлении платных медицинских услуг
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Среднеахтубинская центральная районная больница", имеющее свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц за государственным регистрационным номером 2123454024329, ОГРН 1023405174649, выданное Межрайонной ИФНС России № 4 по Волгоградской области, лицензию № ЛО-34-01-004566, выданную 14 сентября 2020 года комитетом здравоохранения Волгоградской области (400001, Волгоград. Ул. Рабоче-Крестьянская, 16, тел. (8442) 30-99-99, 30-99-98) на осуществление медицинской деятельности по следующим видам работ и услуг: при оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по : вакцинации (проведению профилактических прививок) лабораторному делу, лабораторной диагностике, лечебному делу, медицинской статистике, рентгенологии, организации сестринского дела, функциональной диагностике, физиотерапии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок, терапии, педиатрии, организации здравоохранения и общественному здоровью; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: гастроэнтерологии, детской хирургии, клинической лабораторной диагностике, организации здравоохранения и общественному здоровью, психиатрии, рентгенологии, ультразвуковой диагностике, функциональной диагностике, эндоскопии, эпидемиологии; При оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по акушерскому делу, акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лабораторному делу, операционному делу, организации здравоохранения и общественному здоровью, организации сестринского дела, педиатрии, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, терапии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндоскопии; при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях: по акушерскому делу, акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), анестезиологии и реаниматологии, диетологии, клинической лабораторной диагностике, лабораторной диагностике, лабораторному делу, педиатрии, организации здравоохранения и общественному здоровью, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, сестринскому делу в педиатрии, трансфузиологии, терапии, ультразвуковой диагностике, физиотерапии, функциональной диагностике, хирургии, эндоскопии, хирургии (абдоминальной), эпидемиологии. При оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании скорой медицинской помощи вне медицинской организации по: скорой медицинской помощи. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предрейсовым, послерейсовым); при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического); при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), лабораторному делу, лабораторной диагностике, лечебному делу, неотложной медицинской помощи, организации сестринского дела, рентгенологии, сестринскому делу, функциональной диагностике; при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: вакцинации (проведению профилактических прививок), неотложной медицинской помощи, организации здравоохранения и общественному здоровью, терапии; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: дерматовенерологии, инфекционным болезням, кардиологии, клинической лабораторной диагностике, неврологии, онкологии, организации здравоохранения и общественному здоровью, оториноларингологии (за исключением кохлеарной имплантации), офтальмологии, профпатологии, психиатрии, психиатрии-наркологии рентгенологии, травматологии и ортопедии, ультразвуковой диагностике, фтизиатрии, функциональной диагностике, хирургии, эндокринологии. При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских осмотров по: медицинским осмотрам (предварительным, периодическим), медицинским осмотрам профилактическим; при проведении медицинских освидетельствований: медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) или приемные родители, медицинскому освидетельствованию на наличие инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа иностранным гражданам и лицам без гражданства в выдаче либо аннулирований разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации; медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к управлению транспортным средством; медицинскому освидетельствованию на наличие медицинских противопоказаний к владению оружием; медицинскому освидетельствованию на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического); при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе профессиональной пригодности, экспертизе временной нетрудоспособности, экспертизе связи заболевания с профессией.
При оказании первичной, в том числе доврачебной, врачебной и специализированной, медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги): при оказании первичной доврачебной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерскому делу; при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях по: акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий). При проведении медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и медицинских экспертиз организуются и выполняются следующие работы (услуги): при проведении медицинских экспертиз по: экспертизе временной нетрудоспособности.
именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Лидия Александровны Наумовой, действующего на основании Устава с одной стороны, и ____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица, оплачивающего медицинские услуги)
Именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны и
_____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица, получающего медицинские услуги)
именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», с третьей стороны, а вместе именуемые стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. «Исполнитель» оказывает «Потребителю» следующие медицинские услуги _________________________________________________________________________ в период с «____»_______20__г. по «____»_______20__г.
Медицинские услуги оказываются «Исполнителем» по адресу: _______________________
_____________________________________________________________________________
1.2. «Потребитель» («Заказчик») оплачивает оказываемые услуги в порядке, установленном настоящим договором.
2. Права и обязанности сторон
2.1. «Исполнитель» обязуется:
2.1.1. Оказывать квалифицированную, качественную, медицинскую помощь в установленный договором срок.
2.1.2. Обеспечить «Потребителя» («Заказчика») бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о месте нахождения «Исполнителя», режиме работы, перечне платных услуг и их стоимости, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
2.1.3. Обеспечивать выполнение прав «Потребителя» («Заказчика»), предусмотренных законодательством о защите прав потребителей.
2.2. «Заказчик» («Потребитель») обязуется:
2.2.1. Оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги в порядке и по тарифам, установленным настоящим договором.
2.2.2. Выполнять требования «Исполнителя», обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.
2.3. «Заказчик» («Потребитель»), пользующийся платными медицинскими услугами, вправе требовать предоставление услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги.
2.4. «Заказчик» («Потребитель») вправе отказаться от исполнения настоящего договора при условии оплаты «Исполнителю» фактически понесенных им расходов.
2.5. Я,___________________________________________________________________________,
(«Потребитель» медицинской услуги)
в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (получение) персональных данных для оплаты и исполнения медицинских услуг.
3. Информация о предоставляемой медицинской услуге
3.1. «Заказчик» («Потребитель») уведомлен, что данная медицинская услуга:
3.1.1. входит в программу обязательного медицинского страхования и должна оказываться ему бесплатно, однако на основании добровольного волеизъявления «Потребителя» оказывается ему за плату ________________ (подпись потребителя)
3.2.1. не предусмотрена программой обязательного медицинского страхования и может быть оказана за плату ________________ (подпись потребителя)
(нужное выделить)
3.3. Медицинскую услугу «Потребителю» оказывает врач ____________________________ (Ф.И.О.) второй (первой или высшей) квалификационной категории, имеющий сертификат специалиста.
3.4. «Потребитель» («Заказчик») подтверждает, что ознакомлен с дополнительной информацией, касающейся особенностей данной медицинской (немедицинской) услуги и условий ее предоставления, вывешенной на стенде информации медицинского учреждения, об условиях, порядке оказания платных медицинских услуг, возможных осложнениях и других побочных воздействиях.
4. Порядок расчетов
4.1. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банковской системы для юридических лиц (для физических лиц – в медицинском учреждении).
4.2. Стоимость предоставляемых медицинских услуг определяется в соответствии с прейскурантом, утвержденным «Исполнителем».
4.3. Расчеты за предоставляемые медицинские услуги производятся «Заказчиком» в порядке предварительной оплаты на основании счетов, предъявляемых «Исполнителем», в течение пяти дней с момента подписания договора (для физических лиц - путем оплаты стоимости медицинских услуг наличными деньгами через контрольно-кассовую машину или путем оплаты через электронное программно-техническое устройство, предназначенное для совершения операций с использованием банковских карт (электронный терминал). Документами, подтверждающими расчет служат кассовый чек или чек электронного терминала и слип).
4.4. В случае невозможности исполнения медицинской услуги, возникающей по вине «Потребителя», услуги подлежат оплате в полном объеме.
4.5. В случае, когда невозможность исполнения услуги возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, «Заказчик» («Потребитель») возмещает «Исполнителю» фактически понесенные им расходы.
5. Условия оказания медицинских услуг
5.1. «Исполнитель» приступает к оказанию услуги после получения оплаты. В случае задержки «Заказчиком» («Потребителем») оплаты услуг срок выполнения услуги, установленный п. 1.1 договора, продлевается на период задержки оплаты услуги.
6. Ответственность сторон
6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора стороны несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
6.2. «Заказчик» («Потребитель») имеет право:
- на выбор лечащего врача;
- на предоставление информации о медицинской услуге.
6.3. При несоблюдении «Исполнителем» обязательств по срокам исполнения услуг
«Заказчик» («Потребитель») вправе по своему выбору:
- назначить новый срок оказания услуги;
- потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков
6.4 При несоблюдении «Исполнителем» обязательств по качеству исполнения услуг потребовать устранение недостатков в соответствии с Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей»
В случае обнаружения недостатков в оказанной услуге «Заказчик» («Потребитель») вправе по своему выбору потребовать:
- безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;
- соответствующего уменьшения тарифа на оказанную услугу;
- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги в других медицинских учреждениях (в пределах сумму по прейскуранту ГБУЗ «Среднеахтубинская ЦРБ»).
6.5. Недостатки оказанной услуги должны быть устранены не позднее 20 дней со дня предъявления требований «Заказчиком» («Потребителем»).
6.6. «Исполнитель» освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения «Потребителем» рекомендаций «Исполнителя», а также по иным основаниям, предусмотренным законом.
6.7. «Потребитель» должен знать и осознавать вероятность (но не обязательность) вредных (побочных) эффектов медицинского вмешательства и осложнений, возникающих вследствие биологических особенностей организма и используемой технологии оказания медицинской помощи, полностью не исключающей их вероятность. «Исполнитель» не несет ответственность за наступление осложнений, если медицинская услуга оказана с соблюдением всех необходимых требований ___________________ (подпись потребителя).
6.8. Все споры, возникшие между сторонами, разрешаются путем переговоров. В случае невозможности урегулирования спора путем переговоров, спор подлежит разрешению в Красноармейском районном суде г. Волгограда.
7. Заключительные положения
7.1. Договор вступает в силу с момента подписания его сторонами и действует до окончания медицинской услуги.
7.2. Настоящий договор составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон (в случае совпадения «Потребителя» и «Заказчика» в одном лице – в двух экземплярах).
7.3 По соглашению сторон в отсутствие главного врача допускается использование факсимильного воспроизведения подписи, подписи заместителя главного врача по экономическим вопросам, заведующих поликлиниками Е.А.Барановой и Л.Е.Хохловой.
7.4. Адреса и реквизиты сторон:
|
ИСПОЛНИТЕЛЬ |
ЗАКАЗЧИК |
ПОТРЕБИТЕЛЬ |
|
ГБУЗ «Среднеахтубинская ЦРБ» |
Наименование организации (Ф.И.О. физ. лица) |
Ф.И.О. |
|
404143, Волгоградская обл., р.п.Средняя Ахтуба, ул. Больничная, 2 |
Адрес регистрации |
Адрес регистрации |
|
ИНН / КПП 3428000272/ 342801001 |
Адрес проживания |
Адрес проживания |
|
Реквизиты для оплаты: Комитет финансов Волгоградской области (ГБУЗ «Среднеахтубинская ЦРБ»), л/с 20523Щ22880 Счет получателя 03224643180000002900, Отделение Волгоград банка России/УФК по Волгоградской области, г.Волгоград БИК 011806101 Банковский счет 40102810445370000021 |
Реквизиты организации (паспортные данные физ. лица) Телефон |
Паспортные данные Телефон |
|
Главный врач ГБУЗ «Среднеахтубинская ЦРБ» ___________________Л.А.Наумова |
Должность и Ф.И.О. для юр.лица (Ф.И.О. физ.лица) ____________________/Ф.И.О./ |
____________________/Ф.И.О./ |
АКТ*
ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Волгоградская область, р.п.Средняя Ахтуба от_________________20___года
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Среднеахтубинская центральная районная больница», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице главного врача Л.А.Наумовой., действующего на основании Устава с одной стороны, и
_____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица, оплачивающего медицинские услуги)
Именуемый (ая) в дальнейшем «Заказчик» с другой стороны и
_____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица, получающего медицинские услуги)
именуемый(ая) в дальнейшем «Потребитель», с третьей стороны, а вместе именуемые стороны, составили настоящий акт приемки платных медицинских услуг согласно заключенного Договора о предоставлении платных медицинских услуг №_______ от «_____»____________20___г.
Исполнитель оказал, а «Потребитель» («Заказчик») принял следующие услуги:
|
Наименование услуг |
Стоимость, руб. |
|
1. |
|
|
ИТОГО: |
Все услуги, оказанные Исполнителем и принятые Заказчиком в соответствии с настоящим Актом, выполнены в полном объёме и соответствуют условиям Договора о предоставлении платных медицинских услуг № _______ от « ____» _________20___г.
Настоящий акт составлен в трех экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон (в случае совпадения «Потребителя» и «Заказчика» в одном лице – в двух экземплярах).
|
ИСПОЛНИТЕЛЬ |
ЗАКАЗЧИК |
ПОТРЕБИТЕЛЬ |
|
ГБУЗ «Среднеахтубинская ЦРБ» |
Наименование организации (Ф.И.О. физ. лица) |
Ф.И.О. |
|
404143, Волгоградская обл., р.п.Средняя Ахтуба, ул. Больничная, 2 |
Адрес регистрации |
Адрес регистрации |
|
Главный врач ГБУЗ «Среднеахтубинская ЦРБ» ___________________Л.А.Наумова |
Должность и Ф.И.О. для юр.лица (Ф.И.О. физ.лица) ____________________/Ф.И.О./ |
____________________/Ф.И.О./ |
*Акт оформляется после оказания услуг.